Debaty sejmowePierwsza Kadencja

Odpowiedź na interpelację w sprawie niewłaściwego zarządzania branżową kasą chorych na przykładzie sytuacji w Lublinie

   Szanowny Panie Marszałku!W odpowiedzi na interpelację pana posła Stanisława Misztala, przekazaną przy piśmie z dnia 13 lutego 2001 r., znak: SPS-0202-5730/01, w sprawie niewłaściwego zarządzania branżową kasą chorych na przykładzie sytuacji w Lublinie, uprzejmie proszę o przyjęcie następujących informacji.

   Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28 poz. 153 z późn. zm.), ubezpieczenie zdrowotne realizowane jest przez kasy chorych. To kasy chorych w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych gromadzą środki finansowe, zarządzają nimi oraz zawierają umowy ze świadczeniodawcami. Taki zakres działania kas wymusza posiadanie odpowiedniego zaplecza technicznego oraz organizacyjnego i dlatego nie sposób nie zgodzić się z twierdzeniem, iż konieczne jest występowanie na wysokich stanowiskach w kasach chorych ludzi kompetentnych i merytorycznie przygotowanych do pełnienia obowiązków.

   Realizacja powyższego postulatu w świetle ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zachodzi dwutorowo:

   1) bezpośrednio - w drodze wymagań stawianych przez cyt. ustawę osobom zajmującym ważne stanowiska w strukturach kasy;

   2) pośrednio - poprzez nadzór i kontrolę organów kasy chorych - w tym członków organów decydujących o sprawach zasadniczych dla funkcjonowania tej instytucji, sprawowany przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych w ramach kontroli działalności kasy chorych, wykonywanej zgodnie z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

   Ad 1. Rada regionalnej kasy chorych powoływana jest przez sejmik województwa, spośród osób ubezpieczonych w danej kasie chorych, z obszaru działania regionalnej kasy chorych (art. 75 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym). Zgodnie z art. 1 pkt 17 ustawy z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych oraz ustawy o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (DzU nr 122, poz. 1324), od 1 stycznia 2001 r. istnieje wymóg posiadania przez członków rady kasy chorych wyższego wykształcenia oraz zdanego egzaminu na członka rady nadzorczej jednoosobowej spółki skarbu państwa.

   Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 83 ust. 1 przewiduje, iż zastępcą dyrektora kasy chorych ds. medycznych musi być lekarz. Ma to służyć lepszemu i komplementarnemu zabezpieczeniu potrzeb ubezpieczonych przy prowadzeniu negocjacji ze świadczeniodawcami. Z informacji przekazanej przez Branżową Kasę Chorych, Oddział w Lublinie, z dnia 26 lutego 2001 r., wynika, iż pani lek. med. Teresa Kardyni-Wiejak jest osobą kompetentną do zajmowania wymienionego stanowiska. Posiada odpowiednie wykształcenie, kwalifikacje i doświadczenie zawodowe (w latach 1992-1999 pełniła funkcję dyrektora Obwodu Lecznictwa Kolejowego SPZOZ w Lublinie).

   Ad 2. Zgodnie z art. 151a ust. 4 i 5 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych sprawuje nadzór nad działalnością kasy chorych, stosując kryterium legalności. Gospodarka finansowa zaś jest dodatkowo nadzorowana od strony rzetelności, celowości, gospodarności oraz zgodności dokumentacji ze stanem faktycznym. Urząd nadzoru rozpatruje i zatwierdza kwartalne i roczne sprawozdania finansowe kas chorych, może żądać dodatkowego sprawozdania w uzasadnionych przypadkach, ustanawiać w skrajnych przypadkach zarząd komisaryczny, nakładać kary na członków zarządu kasy chorych etc. Wszystko ma służyć prawidłowemu i zgodnemu z prawem funkcjonowaniu kasy chorych.

   Mając powyższe na uwadze, należy stwierdzić, iż nie ma obecnie żadnych sygnałów pochodzących od urzędu nadzoru, a dotyczących niewłaściwego działania Branżowej Kasy Chorych, Oddział w Lublinie, co w konsekwencji świadczy o prawidłowym wypełnianiu obowiązków przez osoby piastujące ważne stanowiska w wymienionej kasie.

   Zgodnie z art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać granic koniecznej potrzeby. Kasa chorych zobowiązana jest zapewnić ubezpieczonym, w możliwie największym zakresie, równy i nieskrępowany dostęp do usług medycznych.

   Podstawą udzielenia świadczeń zdrowotnych jest przede wszystkim umowa zawarta w tym zakresie między właściwą kasą chorych a świadczeniodawcą. Kasa chorych po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych określa warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, a także zasady kontroli realizacji umów. Kasa chorych przy zawieraniu umów jest zobowiązana do przestrzegania:

   - zasady zrównoważenia wydatków z przychodami kasy chorych,

   - zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym kasy chorych (art. 53 ust. 2 i 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym).

   Przytoczone przepisy restrykcyjne określają zakres dopuszczalnego dysponowania środkami finansowymi posiadanymi przez kasy chorych. Kasy chorych muszą przestrzegać przyjętych planów finansowych przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, gdyż w przeciwnym razie naruszą powszechnie obowiązujące regulacje prawne, co spowoduje ingerencję Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Nie ma tu miejsca na uznaniowe decyzje urzędników, a jedynie na wypełnienie reguł narzuconych przez ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przy jednoczesnym zapewnieniu, możliwie najpełniej, dostępu do świadczeń zdrowotnych.

   Mając powyższe na uwadze, należy bliżej przyjrzeć się informacjom przekazywanym przez Branżową Kasę Chorych, Oddział w Lublinie, dotyczących przebiegu spraw związanych z zawieraniem umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na terenie powiatu zamojskiego. Przedstawiam je poniżej.

   Na terenie powiatu zamojskiego zamieszkuje ogółem ok. 12 850 osób będących członkami BKCh, z czego ok. 5300 jest objętych opieką zdrowotną przez Obwód Lecznictwa Kolejowego SPZOZ w Lublinie (specjalistyczne świadczenia zdrowotne i świadczenia rehabilitacyjne), a ok. 5250 przez Niepubliczny ZOZ Resort - Med w Zamościu (podstawowa opieka zdrowotna oraz rehabilitacja). W skład podstawowej opieki zdrowotnej, udzielanej przez drugiego z wymienionych świadczeniodawców, zakupiony został pakiet dotyczący ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych wymagających skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. NZOZ Resort - Med w ramach stawki kapitacyjnej, którą otrzymuje na każdego ubezpieczonego, zobowiązany jest zapewnić uzyskiwanie porad specjalistycznych.

   W roku 2001 BKCh Oddział w Lublinie podpisała na terenie powiatu zamojskiego umowę o udzielenie świadczeń zdrowotnych również z niepublicznym ZOZ Ośrodek Rehabilitacji Terapeutycznej dla Dzieci przy ul. Peowiaków 6a oraz z Prywatnym Specjalistycznym Gabinetem Lekarskim przy ul. Piłsudskiego 6.

   Natomiast odnosząc się do współpracy z Wojewódzkim Szpitalem im. Jana Pawła II w Zamościu wskazana kasa stwierdza, iż na rok 2001 świadczeniodawca ten złożył ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych, mimo wielokrotnych zaproszeń ze strony kasy - dopiero w drugim etapie konkursu ofert i tylko w zakresie lecznictwa stacjonarnego. W trakcie negocjacji strony uzgodniły istotne warunki umowy, tj. rodzaj oddziałów, ilość i cenę zamówionych świadczeń zdrowotnych. Umowa została sporządzona i w dniu 30 stycznia br. podpisana jednostronnie przez oddział lubelski oraz przedstawiona do podpisu wojewódzkiemu szpitalowi. Do chwili obecnej dyrektor tej placówki nie podpisał umowy, gdyż możliwe jest wprowadzenie pewnych zmian w postanowieniach ogólnych warunków umowy. Do czasu podpisania wymienionej umowy świadczenia zdrowotne udzielane są ubezpieczonym w BKCh przez Wojewódzki Szpital im. Jana Pawła II w Zamościu na podstawie promes wydawanych przez oddział w Lublinie.

   Jednocześnie w celu poprawy dostępności do świadczeń zdrowotnych z inicjatywy oddziału lubelskiego BKCh w dniu 20 lutego 2001 r. zawarte zostało porozumienie w Lublinie pomiędzy wskazaną kasą a Lubelską Regionalną Kasą Chorych, na podstawie którego osoby ubezpieczone w BKCh są uprawnione do korzystania z udzielanych przez świadczeniodawców, mających podpisaną umowę z Lubelską Regionalną Kasą Chorych, świadczeń zdrowotnych w zakresie:

   1) podstawowej opieki zdrowotnej,

   2) stomatologii na rzecz dzieci i młodzieży szkolnej realizowanej w środowisku nauczania i wychowania,

   3) specjalistyki ambulatoryjnej wyłącznie w dziedzinach wymagających skierowania lekarza rodzinnego (poz) - świadczeniodawcy związanego umową z LRKCh, pod opieką którego pozostaje ubezpieczony.

   Jest to trzecie, kolejne porozumienie, z tym że dla skrócenia i uproszczenia trybu finansowania świadczeń zdrowotnych objętych porozumieniem wprowadzono bezpośrednie rozliczanie tych świadczeń pomiędzy podmiotem świadczącym a BKCh Oddział w Lublinie, a nie jak dotychczas - za pośrednictwem kasy lubelskiej.

   BKCh Oddział w Lublinie wskazuje, iż przy zawieraniu umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych kierowała się bezwzględnie obowiązującymi przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które przytoczono wcześniej, oraz opracowanym planem zapotrzebowania na określone świadczenia zdrowotne dla ubezpieczonych zamieszkałych na danym terenie, w tym w powiecie zamojskim (pomocniczy element w tym przedmiocie stanowił poziom wykonania planu zakontraktowanych świadczeń z lat ubiegłych). Z drugiej strony kasa nie neguje, że wystąpiły w roku bieżącym trudności w zakresie dostępności ubezpieczonych w BKCh do świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza opieki specjalistycznej. Jednakże zaistniałe trudności spowodowane zostały w głównej mierze czynnikami niezależnymi od kasy chorych, w tym przyczynami zachodzącymi po stronie świadczeniodawców, a mianowicie brakiem zainteresowania wśród świadczeniodawców będących ˝placówkami cywilnymi˝ współpracą z BKCh, o czym świadczy mała ilość nadesłanych ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

   BKCh Oddział w Lublinie informuje, że wszystkich świadczeniodawców traktuje w sposób równy i dlatego nie może być mowy o faworyzowaniu ˝szpitali resortowych˝. Mniejsza ilość kontraktów z ˝placówkami cywilnymi˝ wynika z faktu, że większość ubezpieczonych w oddziale lubelskim leczy się w ˝placówkach branżowych˝, co wymaga zawierania umów przede wszystkim z zakładami opieki zdrowotnej o takim statusie.

   Przedstawione wyjaśnienia wskazują, że BKCh oddział w Lublinie podejmuje wszelkie działania w celu zapewnienia osobom ubezpieczonym w BKCh, w tym zamieszkującym Zamość i okolice, równego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz możliwości uzyskania kompleksowej opieki zdrowotnej na właściwym poziomie. Napotyka przy tym na pewne trudności, ale nie wynikają one z niekompetencji i braku merytorycznego przygotowania osób piastujących ważne stanowiska w strukturach kasy.

   Z wyrazami szacunku

   Minister

   Grzegorz Opala

   Warszawa, dnia 6 marca 2001 r.